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  환자의 약 복용 준수, 남 탓이나 하는 일부 정신과 의사
  글쓴이 : kopsa     날짜 : 05-02-27 13:02     조회 : 5290    
환자의 약 복용 준수, 남 탓이나 하는 일부 정신과 의사

아래 “정신분열증 환자의 도시락”(참조 1)은 2002년 10월 최영 정신과 전문의
(당시 전남대 의대 정신과 교수)가 자신의 홈페이지에 게시한 글입니다. 최영 전
문의는 이 글을 “건강과 과학”에도 게시하였고 최근에는 이은주라는 배우의 자
살 사건과 관련하여 인터넷 신문의 게시판에도 올라 있는 것을 발견했습니다.   

1. 우리 의사가 큰일이다

이 글의 내용은 간단합니다. 환자가 약 복용을 준수하지 않아 재발했다, 그 이유
중에는 약을 끊고 한의원을 찾은 것도 있고, 환자와 가족이 어째서 이 지경으로
만들었는지 분노를 느낀다는 것입니다. 구체적으로 분노의 대상에 대해 이렇게
표현했습니다.

*그렇게 약물치료의 중요성을 강조했음에도 약물을 중단한 P와 그 가족을 향한
것이었을까?
*근본적으로 치료해준다며 성분 미상의 비싼 한약을 복용시키고 정신과 약물을
끊게 만든... 한의사에 대한 것이었을까?
*이런 혹세무민이 난무하는 이 사회에 대한 것이었을까?
*이런 비과학적이고 불합리한 세상사에 무력하기 짝이 없는 필자 자신에 대한
것이었을까?

2002년 처음 이 글을 보았을 때 강박사는 다는 아닐 것이지만 우리 의사가 큰일
이라는 생각을 했습니다. 우리 국민과 환자가 남의 탓, 세상사 탓 그리고 자괴감
뿐인 의사에게 의료를 맡기고 있다는 것이 불행이라고 생각했습니다.

2. 환자의 약 복용 준수에 대해 

당시 강박사는 최영 전문의의 글에 대한 분석을 게시하려고 몇 가지 약 복용 준
수에 대한 자료를 찾아 놓고는 놔두었는데, 환자의 약 복용 준수 문제는 의사의
진단와 처방 오류만큼이나 심각한 의료의 문제라는 것은 누구나 알고 있는 것입
니다. 환자가 한약을 먹었다느니, 이은주라는 배우가 한의원을 찾았다는 것, 그런
것은 약 복용 준수의 지엽적인 문제입니다.

간단히 아래 참조 2로 첨부한 2005년 2월 23일 미디어다음의 윤준호의 글을 읽
어보시기 바랍니다. 이은주의 자살사건과 관련하여 의사의 한의사 비판을 염두에
두고 올린 글 같은데 느낌이 그렇다는 말입니다. 처방약을 제대로 먹지 않아 사
망하는 환자가 미국에만 연간 12만 5000명에 이르고 이로 인한 경제적 손실도
연간 1000억 달러에 이르는 것으로 나타났다는 내용입니다. 이런 내용도 있습니
다. 

“약을 처방 받은 만성 질환자 중 절반 가까이가 제대로 약을 먹지 않았다. 만성
질환자중 14~21%는 아예 전혀 약을 먹지 않는 것으로 나타났다. 주요 질환 별
로 살펴보면 고혈압 환자의 경우 약 40%가 처방을 지키지 않았고, 당뇨병 환자
들 역시 40~50%가 약을 제대로 먹지 않았다.”
 
아래 참조 3(Irish Medical Journal, Sep/Oct 1999)에 의하면 약 복용 준수는
육체적 병인 경우는 76% (60-92%)이지만 정신과 병인 경우 이보다 낮은 65%
(40-90%)라고 했습니다. 다른 자료에는 정신과 병인 경우 준수 율은 50% 정도
이며 이 중에 정신분열증은 25-40%라고 돼 있습니다.

3. 의사는 남 탓을 하지 말아야 

다시 말해서 정신분열증 환자의 경우 10명에서 6-7명은 약 복용을 제대로 준수
하지 않는다는 것입니다. 이때 약 복용을 준수하지 않았다고 환자를 비난한들 어
떤 의미가 있겠습니까? 의사의 측면에서 그 환자를 위해 어떤 노력을 했는지, 
환자로서 약 복용을 이해하고 따르기 어려운 어떤 문제가 있었는지를 파악하여
개선하는 것이 중요하지 않을까요?

의사도 그렇겠지만, 환자의 약 복용 준수에 약사의 역할은 약사들도 배우는 것
입니다. 참조 2에는 “조사결과 많은 환자들이 제대로 약을 챙겨 먹지 못하는
가장 큰 이유는 ‘바쁜 현대 생활에 쫓겨서’ 였다”고 합니다. 일반적인 상황
입니다. 이때 약을 잊지 않고 복용할 수 있도록 일정한 장소에 정돈된 상태로
둔다든지, 심지어 약 복용 시간을 알려주는 작은 경보 시스템도 생각할 수 있습
니다. 환자의 생활에 맞추어 적절한 제형의 약으로 복용 횟수를 조절할 수도 있
을 것입니다.
   
환자가 약을 제대로 복용하지 않는 이유 중에는 약의 기대 효과를 숙지하지 못
하거나 약의 부작용 문제도 있을 것입니다. 환자에게 약 효과를 모니터링하는
방법과 가능한 부작용과 대처 방안을 알려줄 필요도 있습니다. 그리고 환자의
부작용을 확인하여 약의 복용을 조절한다든지 약을 바꾼다든지 하는 노력도 필
요합니다. 

제일 중요한 것은 의사의 환자 면담입니다. 환자의 수준과 감정에 맞추어 이해할
수 있도록 약 복용 준수의 필요성을 설명해 주어야 합니다. 얼마나 환자의 말에
귀를 기울이는지도 중요합니다. 물론 환자를 도와줄 가족이나 친구에게도 환자에
게와 마찬가지 설명이 필요합니다. 물론 의사는 환자와 가족과 자주 면담할 필요
가 있습니다. 그리고 환자가 약 복용을 준수하고 있는지 모니터링이 필요합니다.
환자를 위한 적극적인 의사의 역할을 말하는 것입니다.

4. 정리하면...

여기에 덧붙여 의료기관의 경우 환자와 가족을 위한 교육 프로그램도 중요하지
만, 상식적으로 보이는 이러한 것들이 실제적으로 중요한 것입니다. 실제 어떻게
행하는지가 중요합니다. 의사의 치료 성공이 여기에 달렸다고 해도 과언이 아닙
니다. 다시 말해서 정신분열증 환자의 도시락 식이 아니라, 불확실한 한의사의
영향 탓이 아니라, 무기력의 호소가 아니라 의사는 자신이 최선을 다했는지 반성
하고 공부하고 스스로를 향상시키려는 노력을 해야 합니다. 
 
유사한 문제로, 강박사는 의약분업과 관련한 다툼에서 의사가 약사의 직능까지
폄훼하며 약의 처방과 조제를 자신들이 맡는 것이 최선이라는 이상한 논리를 발
견하고 놀랐습니다. 그 이전에 의사는 자신의 직능의 문제, 예를 들어 진단과 처
방 오류의 심각성을 깨달아야 한다고 개인적으로 요도 결석의 오진 때문에 겪은
고통도 소개했습니다. 우리 의사는 진정으로 환자와 가족의 고통을 이해하고 있
는 것일까요? 

.........................................
*참조 1

ychoi  (2002-10-11 11:05:46)
정신분열병 환자의 도시락 [최영]

며칠 전 외래 진료실에서 20대 후반의 남자환자 P(성명의 이니셜이 아님)를 만
났다. 건장한 체격에 준수한 외모, 정장 차림과 잘 닦여진 구두, 그리고 가방을
든 말쑥한 모습이었다. 가방 안에 무엇이 들어있느냐는 필자의 질문에 P는 다소
겸연쩍은 미소를 지으며 도시락이 들어있다고 대답했다. 입원치료를 마친 후 모
기관에서 운영하는 주간센터(낮 병원과 유사한 개념)에 다니는 중이었기 때문에,
도시락을 가지고 다닌다는 것이다. 어머니가 싸 준 도시락이었다.

대졸 학력을 가진 P는 5년 전 발병해서 최근까지 포함해서 세 차례의 입원치료
를 받았다. 세 번째 입원 치료과정에서 직장을 잃었다. 의학적인 진단명은 정신
분열병이다. 발병 당시에 함구증(말을 전혀 하지 않는 상태), 납굴증(마치 밀랍
인형처럼 딱딱한 자세를 오랫동안 그대로 취하는 것) 등이 특징적이었다. 남들이
나를 죽이려고 한다는 피해망상과 "죽인다" 또는 "죽어라"는 내용의 환청이 있었
다. 당시의 P의 얼굴 표정은 말 그대로 마스크를 쓴 사람과 같은 무표정 그 자
체였다.

두 번째와 세 번째 발병에는 공통점이 있었다. 약물치료의 중단이 그것이다. 첫
번 입원 후 증상이 사라지고 직장생활을 그런 대로 잘 하게 되자, 환자와 가족들
이 임의로 약물투여를 중단했고, 몇 달 뒤 재발했다. P는 정신병의 가족력이 있
고 몇 가지 뇌 검사에서 이상 소견이 있었기 때문에 재발의 가능성이 높은 경우
였다. 재발을 막기 위한 약물치료가 절대적임을 강조했지만, 아마 환자와 보호자
에게는 마이동풍이 되었나보다.

두 번째 입원치료과정에서는 정신분열증은 더 이상 "마음의 병"이 아니라 "뇌의
병"이라는 것, 그래서 치료와 재발방지를 위해서는 약물치료가 절대적으로 필요
하다는 것을 재삼 강조했던 기억이 있다. 어쨌든 한달 정도만에 퇴원을 했고, 그
후 다시 직장을 얻어 2년 정도 잘 생활했다. 하지만, 하루에 한번 복용하는 약물
치료가 환자에게는 나름대로 부담이 되었다고 한다. 장기간 약물을 복용해야 된
다는 것 자체가 불편하기도 했을 것이다.

몇 달 전 P의 누나가 자신이 다니던 한의원에 동생에 대해 지나는 말로 문의를
했다고 한다. P의 말에 따르면 "정신과 약은 근본적인 치료가 안 된다. 독한 약
을 그렇게 오래 먹으면 되겠느냐. 자신이 처방한 한약을 먹으면 근본적인 치료가
될 것이다"라고 했단다. 옮겨진 말이기 때문에 100% 사실을 확인할 수는 없지
만, 적어도 당사자와 가족들은 그렇게 들었다고 한다. 환자와 보호자 입장에서는
얼마나 귀가 솔깃한 정보였을 지는 미루어 짐작할 수 있다.

그래서 비싼(정신과 외래에서 1년 이상 치료하고도 남을 비용이었다) 한약을 정
성스럽게 다려 먹으면서 정신과 약을 끊었다. 홀가분하고 병이 나은 것만 같은
기쁨에 직장에 즐겁게 다녔다고 한다.

하지만....

세 달 후 직장동료들이 자신을 따돌리는 것 같고, 누군가 미행한다는 의심이 들
고 잠이 설쳐지더니... 결국 "죽인다"는 환청에 압도되어, 전혀 말도 하지 않고
무표정하게 제자리에 밀랍 인형처럼 서있는 모습이 가족에게 발견되어 다시 입
원하게 되고야 말았다.

세 번째로 입원실에서 P를 만난 필자는 화가 났다. 하지만 차마 그 화를 P에게
표현할 수 없었다.

그 분노는 그렇게 약물치료의 중요성을 강조했음에도 약물을 중단한 P와 그 가
족을 향한 것이었을까? 근본적으로 치료해준다며 성분 미상의 비싼 한약을 복용
시키고 정신과 약물을 끊게 만든... 그래서 세 번째 재발에 결정적인 공헌을 한
한의사에 대한 것이었을까? 이런 혹세무민이 난무하는 이 사회에 대한 것이었을
까? 그도 저도 아니면, 이런 비과학적이고 불합리한 세상사에 무력하기 짝이 없
는 필자 자신에 대한 것이었을까?

다시 외래 진료실로 되돌아가 보자.

필자는 P씨에게 앞으로의 계획에 대해 물었다. 주간센터에 다니면서 사회성을
좀더 기른 후, 기술을 배워 이번에는 오랫동안 일할 수 있는 곳에 취직해보겠다
고 했다. 그 말을 하는 P의 얼굴에 흐르는 잔잔한 미소가 참 보기 좋았다.

필자는 바란다.

앞으로 몇 년 후에는 P가 부인이 싸준 도시락을 들고, 아이의 빠이빠이를 받으
며 직장에 출근할 수 있기를. 지금 짓고 있는 환한 미소가 그대로 유지되기를.
그리고 P의 환한 미소를 빼앗는 자들이 더 이상 없기를...    (2002/10/11)

...........................
*참조 2

미디어다음  2005.2.23(수) 17:28 

美 ‘처방약 제때 먹지 않아 사망’ 한 해 12만 명
경제 손실 연간 100조원 추정 
미디어다음 / 윤준호 프리랜서기자 

처방약을 제대로 먹지 않아 사망하는 환자가 미국에만 연간 12만 5000명에 이
르고 이로 인한 경제적 손실도 연간 1000억 달러에 이르는 것으로 나타났다.

‘미국 환자정보 및 교육 협의회’의 조사 결과에 따르면 약을 처방 받은 만성 질
환자 중 절반 가까이가 제대로 약을 먹지 않았다. 만성 질환자중 14~21%는 아
예 전혀 약을 먹지 않는 것으로 나타났다. 주요 질환 별로 살펴보면 고혈압 환자
의 경우 약 40%가 처방을 지키지 않았고(‘미국심장저널’조사), 당뇨병 환자들 역
시 40~50%가 약을 제대로 먹지 않았다.(‘당뇨교육저널’조사)

약을 제대로 먹지 않은 결과는 병세의 악화와 의료비용의 증가로 이어졌다. ‘미
국약학협의회’에 따르면 약을 제때 먹지 않아 병이 악화되거나 치료되지 않아 입
원하는 환자가 전체 환자의 약 10% 이르렀다. 협의회는 또 약 처방을 따르지 않
아 사망하는 환자들이 미국에서만 한해 12만 5000명에 이르는 것으로 분석했다.

경제적 손실도 적지 않다. 미국의학협회는 투약이 제대로 지켜지지 않아 발생하
는 사회적 생산성 상실과 의료 비용 증가가 한해 무려 1000억달러(100조원)에
이르는 것으로 추정했다.

조사결과 많은 환자들이 제대로 약을 챙겨 먹지 못하는 가장 큰 이유는 ‘바쁜 현
대 생활에 쫓겨서’ 였다. 또한 이와 함께 ‘주사에 대한 두려움’, ‘현재 알약을 먹
기 싫기 때문’ 등 심리적인 요인도 적지 않다.

미국 의약학계에서는 이 같은 문제를 개선하기 위한 다양한 방법을 모색하고 있
다. 바늘을 사용하지 않고 몸에 부착하는 ‘패드형 약’ 등 투약 방법 개선 방안이
한창 연구되고 있다. 또 의사와 환자들에게 투약 시간을 정기적으로 알려주는 경
보 시스템, 투약 시간과 약의 종류 및 양을 정확하게 측정해주는 전자장치 등도
연구 대상이다.

이와 함께 ‘미국 환자 정보 및 교육 협의회’ 는 환자들에 대한 투약 교육이 가장
중요하다고 보고 130여 개의 의료기관이 연합해 미디어 등을 통한 홍보 및 교육
을 꾸준히 진행하고 있다.

...........................
*참조 3

Irish Medical Journal
Sep/Oct 1999 Volume 92 No 6

Editorial 
Treatment Compliance in the Mental Health Service
Author : Farragher BM

Compliance refers to the willingness and ability of the individual to follow
health-related advice, to take medication as prescribed, to attend
scheduled appointments and to complete recommended investigations. In
the United States, non-compliance with medication has been described as
'America's other drug problem'. Psychiatric patients have consistently
been proven to show a greater degree of non-compliance compared to
those with physical disorders.1 Compliance studies for physical disorders
have recorded a rate of 76% compliance ranging from 60-92%. For
psychiatric disorders the compliance rate is 65% ranging from 40-90%.
Care in the community involves an increasing number of patients with
chronic mental illness whose compliance with treatment cannot be
guaranteed. The manifestations of non-compliance may be relapse and
rehospitalisation or at worst, acts of deliberate self-harm, serious social
problems or even criminal crises.2 The effects are not only on the
mental health service but also on the family and on the wider
community.3 In outpatient clinics and day treatment centres,
non-attendance greatly compromises the efficient use of staff and effects
the quality and promptness of care. Non-compliance with medications
dispensed is an escalating cost due to the increased prices of the newer
medications. The effects of non-compliance also carry the major direct
cost factor such as increase in day or in-patient treatment along with the
indirect cost factor of patient or carer absenteeism from work.

Type and detection of noncompliance

Non-compliance with clinic appointments can take the form of missed
initial appointments, referral failures from the emergency services,
non-compliance with aftercare or treatment dropouts. Non-compliance
with drug treatment can be categorised into 5 types ­ errors of omission,
taking medication for the wrong reasons, errors in dosage, mistakes in
timing and taking additional medication not prescribed by the physician.4

Non-compliance with medication may be difficult to detect compared to
noting non-attendance at an outpatient clinic or a treatment facility.
Indirect methods of monitoring this such as asking patients or their
relatives may be unreliable.5 Pill counts have been shown to increase
compliance, though patients may dispose of their medication rather than
taking it.6 Outcomes of therapy may be reliable for certain forms of
medication such as anticonvulsants. For many types of treatment this
approach is not sufficiently sensitive, because even if patients comply,
this does not ensure a satisfactory outcome.7 The presence of
side-effects is also a limited way of showing compliance as patients are
often unreliable in reporting side-effects. This has been shown by the
occurrence of side effects when patients are taking placebo in
double-blind control trials.

Direct methods such as blood level monitoring or measurement in urinary
excretion may be more reliable but are inconvenient and can be
expensive. Some patients may object to giving blood specimens, regarding
them as unnecessary and intrusive. Moreover, the actual problem of
carrying out specimen checks may well give a false indication of the
level of compliance by increasing it. When direct methods have been
done the degree of non-compliance has always exceeded that expected.8

Factors associated with noncompliance

Patient characteristics

The search for the prototypical non-compliant patient has proved
inconclusive. In general, the non-compliant patient is more likely to be
younger,9 of lower socioeconomic status10 and have a lower level of
education than the compliant patient.11 In the mental health service, other
factors such as patients suffering from schizophrenia12 and particularly
those with a dual diagnosis of schizophrenia and substance abuse13
require special attention from the community mental health service from a
compliance perspective.

Treatment factors

Compliance is influenced by how acceptable a patient finds the
treatment14 and also by the attitudes to health matters held by the
patient15 and others with whom he comes into contact.16 Long waiting
periods between first contact and initial appointment is associated with
non-compliance.17 Referral failures from an emergency services are
associated with having the patient organise the referral to the outpatient
department.18 Non-compliance with aftercare and treatment dropouts may
be associated with the lack of continuity and liaison between the hospital
and the outpatient teams.19 It has been found that patients who had
insight into their illness, who perceived the benefits of their medication
and also who perceived a relationship between the two are more likely to
take their medication.14

Patients are less likely to comply with complex regimens.20 Multiple
medications and frequent dosage regimens have been shown to be
associated with poor compliance. In-patients are more compliant than
outpatients.21 Parenteral administration is also associated with greater
compliance.22 It was subsequently found that non-compliance was
reduced through depot injection and furthermore when given at a clinic
supervised by a trained nurse. With regard to the severity of the illness,
patients are less likely to comply once they start to get better.8

Doctor patient relationship

Regular contact with their doctor improves compliance. An active and
interested attitude by emergency room staff is essential for the
successful completion of referrals. Clinician continuity is important as a
good relationship further improves compliance. Some studies have shown
that a good therapeutic alliance with a doctor who is enthusiastic about
treatment and its outcome, will ensure better compliance.23

How can compliance be improved?

It is important not to make prejudicial predictions of non-compliance
based on patient characteristics or using non-compliance as an excuse to
blame the patient for an unfavourable outcome. From a systemic point of
view non-compliance can be seen not only as the patients inability to
follow treatment recommendations but also as the health system's failure
to provide adequate care and to meet patients' needs. It is a major health
issue with outcomes related to levels of morbidity, mortality and
cost-utilisation.

Attendance at initial and subsequent clinic appointments can be improved
by shortening waiting times, telephone reminders and letter prompts.24
Education of potential patients about the nature of the treatment can
decrease initial missed appointments.25 In referrals from the emergency
service, the referring professional should make the initial contact with the
receiving agency and, if possible, obtain an appointment for the patient.19
Clinics and hospitals should have a flexible and accommodating intake
procedures to facilitate the referral process. Aftercare appointments
should be scheduled before patients are discharged and the time interval
between the discharge and first outpatient appointment be minimal.26
Treatment dropouts could be reduced by orientating the patient on initial
contact, introducing treatment early, making the goals of treatment
realistic. Financial incentives have also been used and found to increase
patient compliance with healthcare treatments.27 For certain groups of
patients such as the chronically mentally ill, treatment may need to be
delivered wherever they are, such as in their own homes or hostels.28

Educational strategies towards improving compliance are based on the
view that poor compliance is linked to insufficient information. Written
information alone appears insufficient to increase compliance in long-term
therapy though it has been shown to increase knowledge and decrease
medication errors. Reminder schedules, pharmacy generated refill
reminders and special medication containers or packaging have been
shown to significantly improve compliance, with fewer patients forgetting
to take medication or deviating from the prescribed dose.

A number of psychoeducation strategies have been suggested.29 These
aim to both motivate and educate the patient regarding his illness and
treatment. Such approaches have been found to improve compliance
during treatment and up to six months afterwards. While total compliance
cannot be guaranteed, clinicians must try to maximise the likelihood of
this outcome. For the mentally ill in the community, this requires a
coordinated effort both by the mental health team and the other agencies
and carers involved with the patient. Evidence-based practice suggests
that it must be a responsibility shared by clinicians and patients.

B. Farragher
Department of Psychiatry,
OurLady's Hospital,
Navan, Co. Meath.

References (생략)
 
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